استمارة توثيق حالة تعذيب Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.الاسمالكنيةاسم الأباسم الأمرقم اثبات الوثيقة الشخصية تاريخ المنحمكان الاصدارالوضع العائليأعزب/عازبةمتزوج/ةأرمل/ةمطلق/ةالعمرعنوان الاقامة المعتادتاريخ الاعتقال من قبل الجهة المعتديةاين تم القاء القبض على الضحيةمن هي الجهة التي قامت بالاعتقالمخابرات جويةمخابرات عسكريةامن دولةميليشيات الدفاع الوطنيميليشيات شيعيةظروف القاء القبضسوء المعاملةالضربالايذاء مكان الاعتقال هل كان الضحية ممنوعا من الاتصال بالعالم الخارجينعملامن هي السلطات التي قامت بالتعذيبما هو سبب التعذيبكم كانت مدة الاعتقالهل كان مسموحا للأقارب والاصدقاء رؤية الضحية نعملا هل قام بتقديم الاعترافات تحت التعذيب نعملا هل سمح له بقراءة اعترافاته نعملا هل تم استعمال الاعتراف في المحكمة نعملاهل اخطرت المحكمة بمسألة التعذيبنعملا حدد طبيعة المحاكمة - متى – أين هل طلبت المحكمة القيام بتحقيق نعملا من طرف من ؟ ما هو الحكم النهائي تاريخ الاصدار هل تقدم الضحية أو احد اقاربه بتقديم شكوى الى القوات المسلحة او الى القضاء نعملا علاج الضحية ومعاينته هل تم فحص الضحية خلال أو بعد معاناته نعملا هل تم فحص الضحية من قبل طبيب السجن نعملا هل تم تلقي العلاج المناسبنعملا هل تم فحص الضحية بطريقة تمكنها ان تكشف للطبيب جروحا خلفها التعذيب نعملاهل تم استصدار تقرير طبي أو شواهد طبيةنعملا ماذا تقول هذه التقارير اذا توفيت الضحية اثنا الاحتجاز هل كان هناك تشريح او فحص للطبيب الشرعي نعملا سرية البيانات مقدم المعلومات: اسمه كنيته اسم الاب البريد الالكتروني *الهاتف سمح الاعتراف اسم المحامي ان وجد رقم هاتفهبريده الالكتروني * ماهي البيانات التي لا ترغبون بنشرها بشأن الضحية هل توافقون النشر في الاعلام الخاص بمنظمة حماة حقوق الانسان نعملا هل توافقون بتقديم شكوى الى الامم المتحدة نعملاقم بحل المعادلة * = ارسال
